PKV - Folgen versäumter Meldung der Beihilfesatz-Änderung

[dot]

Hallo,

ich bin sehr verzweifelt und hoffe, dass jemand einen Rat für mich hat.
Zur Situation: Ich bin 55 Jahre alt und seit Januar 2011 mit Burnout / Erschöpfungsdepression für ca. 10 Monate krank geschrieben gewesen. Zeitgleich ergab sich eine Beihilfesatzänderung von 70 auf 50 % dadurch, dass einer meiner beiden Söhne im vorausgegangenen Sommer eine Ausbildung begonnen hatte. Diese Änderung wurde mir damals nicht bewusst, was vermutlich mit meinem desolaten Gesundheitszustand zusammenhing.
Erst nach einem längeren Klinikaufenthalt und einer deutlichen Besserung des Gesundheitszustands fiel mir der Missstand auf. Ich meldete meiner PKV, der DBV-AXA nachträglich die Änderung und erhielt die Antwort, dass eine Risikoüberprüfung notwendig sei. Inzwischen liegt mir ein Angebot vor, das aufgrund der Risikozuschläge (und des erhöhten Tarif-Satzes) mehr als doppelt so teuer ist wie mein ursprünglicher Vertrag. Auch die Vorlage einer günstigen ärztlichen Prognose und der Hinweis auf meine seit 30 Jahren angesammelten Altersrückstellungen sowie die Tatsache, dass ich zahlreiche andere Versicherungsverträge bei dieser Gesellschaft laufen habe, änderten nichts an dem Angebot.
Ich fürchte, dass rechtlich nichts gegen die Vorgehensweise der DBV einzuwenden ist. Trotzdem bin ich empört, dass meine Schwäche derart skrupellos ausgenutzt werden soll. Laut Aussage eines Versicherungsberaters habe ich keine Chance auf einen Vertrag bei einer anderen Versicherungsgesellschaft.
Meine Frage: Sieht jemand einen Ausweg, den ich bisher vielleicht übersehen habe? Kennt jemand ähnliche Fälle? Wie sind die Chancen bei einer eventuellen Klage einzuschätzen?

Ich bedanke mich im Voraus für jedes Posting!

Herzliche Grüße dot

[Klaus]

Das verstehe ich nicht.

Wieso will die DBV eine Risikoüberprüfung? Ist doch kein Neuabschluss. Meines Wissens nach ist jede PKV bei Beamten verpflichtet, den Vertragsumfang bei Änderungen in der Beihilfe anzupassen.

Gerade die Änderungen 50 - 30 Prozent bei zwei oder mehr Kindern sind doch Alltag. Wenn es dann wieder von 30 auf 50 Prozent zurückgeht, wird doch nicht eine "Risikoüberprüfung" gemacht. Das lese ich wirklich zum ersten Mal.

[dot]

Hallo Klaus,
ich danke Dir für die Antwort.
Im Kleingedruckten des Vertags gibt es eine Klausel, dass die Meldung innerhalb einer bestimmten Frist zu erfolgen hat. Darauf beruft sich die Versicherung. Es scheint so zu sein, dass dies ihnen die Möglichkeit zu einer Risikoprüfung einräumt - und das lassen sie sich nicht entgehen.
Ich verstehe, dass Nachzahlungen nicht zeitlich unbegrenzt erfolgen können, und habe mich damit abgefunden, 20 % meiner Kosten des letzten Jahres selbst zu tragen. Ich wäre sehr zurfrieden, wenn die Umstellung für die Zukunft ohne Mehrkosten erfolgen könnte. Ich kann auch nicht einsehen, was es die Versicherung angeht, wann die Beihilfeänderung in Kraft trat, wenn sie für die Folgen des Versäumnisses nicht aufkommen müssen. Genau darauf richtet sich meine Hoffnung. Vielleicht gibt es ja Gerichtsurteile, Schlichtungssprüche oder was weiß ich, die auf solch eine Regelung hinauslaufen.
Der Vollständigkeit halber möchte ich noch erwähnen, dass der Ombudsmann der Versicherungen ausgerechnet für Krankenversicherungen nicht zuständig ist
Herzliche Grüße
dot

[Klaus]

Hmm, vielleicht gilt das für die Nachzahlung. Aber wenn Du jetzt von 30 auf 50 Prozent aufstockst, dürfen die keine neuen Gesundheitsfragen stellen.

Es gibt übrigens einen Ombudsmann für die PKV

http://www.pkv-ombudsmann.de/

Da könntest Du vielleicht Antworten auf Deine Fragen bekommen.

Alles Gute.

[Johnny75]

Die einzige Möglichkeit, die mir u.U. einfallen würde, wäre diese hier: Wiedereinsetzung in den vorigen Stand

[Theaterkritiker]

Was soll der Quatsch mit Wiedereinsetzung in den vorigen Stand. Es geht hier nicht um einen Verwaltungsakt sondern um eine PRIVATE Krankenversicherung.

Was die PKV anscheinend verschwiegen hat, ist die gesetzliche Verpflichtung auf eine Versicherung zum sog. Basistarif. Es besteht also die Möglichkeit, die fehlenden 20 % mittels eines Basistarifes bei der betreffenden PKV abzusichern, dazu ist die PKV gesetzlich verpflichtet. Dies bedeutet dann natürlich, dass der Unterschiedsbetrag zwischen der Basisabsicherung (1,3-fache des ärztlichen Gebührenfaktors) und der privaten Abrechnung des Arztes (2,4-fache bzw. bei Vorliegen einer schwierigen Behandlung 3,5-fache des ärztlichen Gebührenfaktors) selbst aus der Tasche gezahlt werden muss. Aber bei 20%-igem Anteil dürfte diese finanzielle Belastung überschaubar sein. Es empfiehlt sich daher ein entsprechendes Schreiben an die betreffende PKV abzuschicken.

Eine andere Möglichkeit wäre, die PKV dazu zu bewegen, anstelle eines allgemeinen Risikozuschlages bestimmte Krankheiten von der Leistungspflicht auszuschließen und die Kostenerstattung für diese Krankheiten bei der Beihilfe aus dem Recht des sog. Leistungsausschlusses privater Krankenversicherungen geltend zu machen. Dies ist jedenfalls nach dem rheinland-pfälzischen Beihilferecht möglich, wie es in anderen Bundesländer bzw. dem Bund aussieht, weiß ich nicht!

[Blue Ice Ultra]

Hallo,

ich bin sehr verzweifelt und hoffe, dass jemand einen Rat für mich hat.
Zur Situation: Ich bin 55 Jahre alt und seit Januar 2011 mit Burnout / Erschöpfungsdepression für ca. 10 Monate krank geschrieben gewesen. Zeitgleich ergab sich eine Beihilfesatzänderung von 70 auf 50 % dadurch, dass einer meiner beiden Söhne im vorausgegangenen Sommer eine Ausbildung begonnen hatte. Diese Änderung wurde mir damals nicht bewusst, was vermutlich mit meinem desolaten Gesundheitszustand zusammenhing.
Erst nach einem längeren Klinikaufenthalt und einer deutlichen Besserung des Gesundheitszustands fiel mir der Missstand auf. Ich meldete meiner PKV, der DBV-AXA nachträglich die Änderung und erhielt die Antwort, dass eine Risikoüberprüfung notwendig sei. Inzwischen liegt mir ein Angebot vor, das aufgrund der Risikozuschläge (und des erhöhten Tarif-Satzes) mehr als doppelt so teuer ist wie mein ursprünglicher Vertrag. Auch die Vorlage einer günstigen ärztlichen Prognose und der Hinweis auf meine seit 30 Jahren angesammelten Altersrückstellungen sowie die Tatsache, dass ich zahlreiche andere Versicherungsverträge bei dieser Gesellschaft laufen habe, änderten nichts an dem Angebot.
Ich fürchte, dass rechtlich nichts gegen die Vorgehensweise der DBV einzuwenden ist. Trotzdem bin ich empört, dass meine Schwäche derart skrupellos ausgenutzt werden soll. Laut Aussage eines Versicherungsberaters habe ich keine Chance auf einen Vertrag bei einer anderen Versicherungsgesellschaft.
Meine Frage: Sieht jemand einen Ausweg, den ich bisher vielleicht übersehen habe? Kennt jemand ähnliche Fälle? Wie sind die Chancen bei einer eventuellen Klage einzuschätzen?

Ich bedanke mich im Voraus für jedes Posting!

Herzliche Grüße dot

Allein durch Tatsache das Dein Sohn eine Ausbildung aufnimmt ändert sich nicht Dein Bemessungssatz. I.d.R. sind die Beihilfevorschriften so gestrickt, das Kinder während der Ausbildung, auch wenn das Kindergeld wegen der Höhe des Ausbildungsvergütung wegfällt, berücksichtigungsfähig bleiben. Ergo bleibt Dein Bemessungssatz bei 70%, so dass eine Umstellung der Versicherungsleistung gar nicht notwendig ist. Wo bist Du denn Beamter?

[Johnny75]

Was soll der Quatsch mit Wiedereinsetzung in den vorigen Stand.

Stimmt natürlich, ist Quatsch - danke für den freundlichen Hinweis . Wobei es die Wiedereinsetzung durchaus nicht nur im Verwaltungsrecht gibt Aber zurück zum Thema...

[Klaus]

Allein durch Tatsache das Dein Sohn eine Ausbildung aufnimmt ändert sich nicht Dein Bemessungssatz. I.d.R. sind die Beihilfevorschriften so gestrickt, das Kinder während der Ausbildung, auch wenn das Kindergeld wegen der Höhe des Ausbildungsvergütung wegfällt, berücksichtigungsfähig bleiben.

Familienzuschlag wird nur dann gezahlt, wenn es eine Kindergeldberechtigung gibt. Kein Familienzuschlag - keine Beihilfe.

[Blue Ice Ultra]

Allein durch Tatsache das Dein Sohn eine Ausbildung aufnimmt ändert sich nicht Dein Bemessungssatz. I.d.R. sind die Beihilfevorschriften so gestrickt, das Kinder während der Ausbildung, auch wenn das Kindergeld wegen der Höhe des Ausbildungsvergütung wegfällt, berücksichtigungsfähig bleiben.

Familienzuschlag wird nur dann gezahlt, wenn es eine Kindergeldberechtigung gibt. Kein Familienzuschlag - keine Beihilfe.

Richtig, für die Beihilfe ist aber auch maßgebend ob dem Grunde nach ein KG-Anspruch besteht und das ist während der Ausbildung auch bei Überschreiten der Einkommensgrenze immer der Fall.

[Klaus]

Richtig, für die Beihilfe ist aber auch maßgebend ob dem Grunde nach ein KG-Anspruch besteht und das ist während der Ausbildung auch bei Überschreiten der Einkommensgrenze immer der Fall.

Nein. Beim Überschreiten der Einkommensgrenze entfällt der Anspruch. Eben dem Grunde nach. Kindergeld wird nicht mehr gezahlt, weil kein Anspruch mehr besteht.

[Conny]

Wobei es die Wiedereinsetzung durchaus nicht nur im Verwaltungsrecht gibt

Dieser aber - wenn überhaupt anwendbar (Ausschluß) - in der Beihilfe kaum durchsetzbar ist.

[Zollkodex-Ritter]

Nein. Beim Überschreiten der Einkommensgrenze entfällt der Anspruch. Eben dem Grunde nach. Kindergeld wird nicht mehr gezahlt, weil kein Anspruch mehr besteht.

Die Einkommensgrenze gibt es seit 01.01.2012 nicht mehr.

[Blue Ice Ultra]

Richtig, für die Beihilfe ist aber auch maßgebend ob dem Grunde nach ein KG-Anspruch besteht und das ist während der Ausbildung auch bei Überschreiten der Einkommensgrenze immer der Fall.

Nein. Beim Überschreiten der Einkommensgrenze entfällt der Anspruch. Eben dem Grunde nach. Kindergeld wird nicht mehr gezahlt, weil kein Anspruch mehr besteht.

Dem Grunde nach (nach Beihilferecht) besteht wegen der Ausbildung der KG-Anspruch; nur wenn die EK-Grenze überschritten wurde, der Höhe nach nicht.

[Andreas Hesse]

Eine Möglichkeit wäre die Anwendung nach §204 VVG

Da heisst es:
(1) Bei bestehendem Versicherungsverhältnis kann der Versicherungsnehmer vom Versicherer verlangen, dass dieser
1. Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt; soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, kann der Versicherer für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen; der Versicherungsnehmer kann die Vereinbarung eines Risikozuschlages und einer Wartezeit dadurch abwenden, dass er hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbart; bei einem Wechsel aus dem Basistarif in einen anderen Tarif kann der Versicherer auch den bei Vertragsschluss ermittelten Risikozuschlag verlangen.; der Wechsel in den Basistarif des Versicherers unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung ist nur möglich, wenn
a) die bestehende Krankheitskostenversicherung nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde oder
b) der Versicherungsnehmer das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ist oder
c) die bestehende Krankheitskostenversicherung vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde und der Wechsel in den Basistarif vor dem 1. Juli 2009 beantragt wurde;

und weiter:
Soweit die Leistungen in dem Tarif, aus dem der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als im Basistarif, kann der Versicherungsnehmer vom bisherigen Versicherer die Vereinbarung eines Zusatztarifes verlangen, in dem die über den Basistarif hinausgehende Alterungsrückstellung anzurechnen ist. Auf die Ansprüche nach den Sätzen 1 und 2 kann nicht verzichtet werden.

Ich kann nun, mangels Info, nicht beurteilen ob diese "Hintertür" hilft und die Voraussetzungen erfüllt sind. Dazu benötige ich dann etwas mehr an Informationen. Zeitgleich möchte ich an dieser Stelle einmal sagen das die Versicherer (alle) so handeln und auch Anträge auf Versicherungsschutz sehr viel genauer prüfen. Letztlich haben sie das Problem das unliebsame Kunden zwar gekündigt werden können (Anzeigepflichtverletzung oder so), diese aber sofort via Bsistarif sogar im Zweifel ohne Beitrag wieder aufgenommen werden müssen...
Deshalb kann man wirtschaftlich und juristisch das handeln verstehen. Menschlich und sozial ist das nicht....