Soll PKV-versicherter Ehegatte in Beihilfetarif wechseln?

[mmmaier]

Hallo Allerseits,

ich bin Beamter (Lehrer, Bayern). Meine Frau (selbstständig, PKV 100% Selbstbehalt, 1200 Euro) verdiente seit 2013 weniger als 18.000 Euro pro Jahr (alle Einkünfte). Nun überlegen wir, ob sie in den Beihilfetarif BA30 (30%) ihrer PKV wechseln soll. Die Beihilfestelle hat bereits einen Bescheid (20.02.2015) ausgestellt, in dem sie ab dem 01.01.2013 behilfeberechtigt (Einkommensnachweis Steuerbescheid 2013) als behilfeberechtigt gilt. Ein Wechsel von 100% PKV auf den 30% BA30-Tarif würde pro Monat rund 200 Euro weniger Kosten bedeuten.

Jetzt zum Problem:

Liegen die Einkünfte des Ehegatten im laufenden Jahr voraussichtlich unter der Höchstgrenze (18.000 Euro), kann nach §4 Abs. 1 Satz 2 BBhV unter Vorbehalt Beihilfe gewährt werden. Sofern sich diese Annahme nicht bestätigt, wird die Beihilfe zu Aufwendungen des Ehegatten zurückgefordert.

Hier meine grundsätzliche Frage:

Sollte also meine Frau in 2015 wieder einmal über dieser Einkommensgrenze liegen und gleichzeitig z.B. einen schweren Unfall oder Krankheit erleiden (z.B. Kosten: 200.000 Euro), dann würde die Beihilfestelle zunächst im guten Glauben 70% der Kosten übernehmen. Im Jahr 2016 dann aber bei Vorlage des Einkommenssteuerbescheids 2015 feststellen, dass die Beihilfeberechtigung meiner Frau ab 01.01.2015 entfällt und sodann von uns die 140.000 Euro (70%) zurückfordern (=Fiasko) . Eine rückwärtige Aufstockung (bis 01.01.2015) bei der PKV auf 100% ist nach deren Aussage nicht möglich (klar, die sind ja nicht blöd).

Ist also grundsätzlich davon abzuraten, dass ein Ehegatte mit unsicherem Einkommen überhaupt in einen Beihilfetarif bei der PKV wechselt, wenn ein solch katastrophales Risiko damit verbunden ist. Meine Frau müsste ja penibel darauf achten, dass sie in ihrem Leben niemehr mehr als 18.000 Euro pro Jahr verdient, ansonsten könnte im Krankheitsfall eine Katastrophe drohen. Die Berücksichtigung wäre damit nur für Ehegatten geeignet, die nur zu Hause sind (Hausfrauen) und kein eigenes Einkommen haben. Stimmt das? Oder liegt in dem geschilderten Fall ein Denkfehler meinerseits vor? Ich habe zwar gehört, dass man die Rechnung auch auf das Folgejahr verschieben kann, doch bei einer Summe von 140.000 Euro hilft das nicht wirklich, da ich die Summe ja zwischenfinanzieren müsste und damit rund 20 Jahre Zinsen zahlen muss.

Der Fall ist sicherlich extrem und hypothetisch, aber nicht unwahrscheinlich.

Weitere Frage:
Da meine Frau jetzt beihilfeberechtigt ist, kann sie ihren PKV100%-Tarif behalten? Vermutlich ja. Da sie aber auch einen Selbstbehalt von 1.200 Euro hat, kann sie wenigstens alle Rechnungen bis 1.200 Euro bei der Beihilfe einreichen, da die PKV wegen des Selbstbehalts diese ja nicht erstattet?

Vielen Dank für eure Antworten
mmmaier

[Gertrud1927]

Hallo.Schau mal in die Beihilfeverordnung von Bayern §7. Es ist aber bei Anderen fast gleich. Ich denke es ist so zu verstehen. Es gilt immer das Einkommen im zweiten Kalenderjahr vor Antragstellung. Dein Partnereinkommen in 2015 wirkt sich erst für Anträge in 2017 aus und da ist dann doch Zeit genug den Tarif wieder zu wechseln. Vorbehalt und Widerruf ist nur dann wenn im vor- vor Kalenderjahr zuviel verdient wurde aber man möchte gern im aktuellen Jahr schon in den Beihilfetarif wechseln. Sonst würde ja der Partner wenn er aufhört zu arbeiten erst in zwei Jahren in den Beihilfetarif wechseln können.

[Adler]

Die Antwort wurde ja schon gegeben.
Als Ergänzung:

Liegen die Einkünfte des Ehegatten im laufenden Jahr voraussichtlich unter der Höchstgrenze (18.000 Euro), kann nach §4 Abs. 1 Satz 2 BBhV unter Vorbehalt Beihilfe gewährt werden. Sofern sich diese Annahme nicht bestätigt, wird die Beihilfe zu Aufwendungen des Ehegatten zurückgefordert.

Das wäre nur zutreffend, wenn du für das Jahr 2015 erstmalig das Unterschreiten der Barriere erklären würdest. Logisch dass dann alles unter Vorbehalt stehen muss, damit du keinen einklagbaren Anspruch hast.
Das braucht dich aber gar nicht kümmern, da die Barriere seit 2013 nachweislich unterschritten ist.



aus VV zu § 7 BayBhV Abs 4 Satz 2:

1Aufgrund einer Überschreitung der Einkommensgrenze nach Art 96 Abs. 1 BayBG im Bezugsjahr können
im übernächsten Kalenderjahr grundsätzlich keine Aufwendungen für den Ehegatten bzw. den Lebenspartner
mehr geltend gemacht werden.
2Abweichend von Satz 1 können im übernächsten Kalenderjahr
noch zu den Aufwendungen aus dem vorangehenden Kalenderjahr Beihilfeleistungen gewährt
werden, die wegen verspäteter Rechnungsstellung nicht rechtzeitig geltend gemacht werden konnten;
der Ehegatte bzw. der Lebenspartner hat sich um eine rechtzeitige Ausstellung der Rechnung zu bemühen.
3Bzgl. der Antragsgrenze von 200,00 € gilt die VV-Nr. 1 zu § 48 Abs. 2 sinngemäß.

Hat der Ehegatte im Bezugsjahr 2015 (der Beihilfe) mehr als 18.000 EUR Einkommen, dann wirkt sich das erst 2 Jahre später auf die Beihilfe aus.

Sollte also meine Frau in 2015 wieder einmal über dieser Einkommensgrenze liegen und gleichzeitig z.B. einen schweren Unfall oder Krankheit erleiden (z.B. Kosten: 200.000 Euro), dann würde die Beihilfestelle zunächst im guten Glauben 70% der Kosten übernehmen. Im Jahr 2016 dann aber bei Vorlage des Einkommenssteuerbescheids 2015 feststellen, dass die Beihilfeberechtigung meiner Frau ab 01.01.2015 entfällt und sodann von uns die 140.000 Euro (70%) zurückfordern (=Fiasko)

Ist für dich erstmal nicht relevant.
Da deine Frau offenbar auch 2014 ( hoffenlich nachweislich) weniger als 18.000 EUR Einkünfte hatte, ist die Beihilfe auch für das Jahr 2016 sicher.

aus VV zu § 48 BayBhV Abs. 1

Besteht im Zeitpunkt der Antragstellung keine Beihilfeberechtigung mehr, sind Beihilfen zu den Aufwendungen
zu gewähren, für die die Voraussetzungen nach § 7 Abs. 2 erfüllt waren.

Weitere Frage:
Da meine Frau jetzt beihilfeberechtigt ist, kann sie ihren PKV100%-Tarif behalten? Vermutlich ja. Da sie aber auch einen Selbstbehalt von 1.200 Euro hat, kann sie wenigstens alle Rechnungen bis 1.200 Euro bei der Beihilfe einreichen, da die PKV wegen des Selbstbehalts diese ja nicht erstattet?

Nach Nr. 6 des Beihilfeantrages (Formblatt 6a (VV-Nr. 3 zu § 48 Abs. 1 BayBhV)) muss man den Versicherungsschutz des Ehegatten nachweisen.
Bei einem 100%-PKV-Vertrag rechnet die Beihilfestelle die 100% Erstattung der PKV fiktiv auf die Beihilfeleistung an, sodass dann grundsätzlich 0,00 EUR Beihilfe gezahlt werden.



aus VV zu § 46 BayBhV Abs. 3

1Nicht zu den beihilfefähigen Aufwendungen gehören Selbstbehalte nach speziellen Tarifen der gesetzlichen
Krankenversicherung (z. B. Tarife mit Selbstbehalten).
2Diese Selbstbehalte sind neben den gewährten Zuschüssen
anzurechnen. Die Regelungen des § 46 Abs. 3 gelten nur für die in Art. 96 Abs. 2 Satz 5 BayBG
genannten Leistungen.

Ja, da steht "gesetzliche KV".

zu Abs. 5

1Eine ausreichende Versicherung im Sinne dieser Vorschrift liegt vor, wenn sich aus den Versicherungsbedingungen
ergibt, dass die Versicherung in den üblichen Fällen ambulanter und stationärer
Krankenhausbehandlung wesentlich zur Entlastung des Versicherten beiträgt, d. h. zusammen mit der
Beihilfe das Kostenrisiko in Krankheitsfällen weitgehend deckt. 2Dabei ist es unerheblich, wenn für einzelne
Aufwendungen die Versicherungsleistung verhältnismäßig gering ist.

Danach könnte eine Selbstbeteiligung dem privaten Bereich zugeordert werden, für die die Beihilfe nicht aufkommt.
Wenn die Selbstbehalte in der GKV angerechnet werden, dann sicher auch die der PKV.

[mmmaier]

Vielen Dank für die schnellen Antworten...

So langsam kehrt Klarheit in die Gewährung von Beihilfe im Rahmen der Einkommensgrenze ein. Ich versuche das jetzt mal wiederzugeben:

Einkommen 01.01.-31.12.2013 < 18.000 (EKS-Bescheid) --> Beihilfeleistungen 01.01.-31.12.2015 ohne Wenn und Aber sicher
Einkommen 01.01.-31.12.2014 < 18.000 (***************) --> Beihilfeleistungen 01.01.-31.12.2016 ohne Wenn und Aber sicher
Einkommen 01.01.-31.12.2015 > 18.000 (***************) --> Beihilfeleistungen 01.01.-31.12.2017 keine Beihilfe mehr, muss sich wieder zu 100% bei PKV versichern
Einkommen 01.01.-31.12.2016 < 18.000 (***************) --> Beihilfeleistungen 01.01.-31.12.2018 ohne Wenn und Aber sicher

Ist das so absolut richtig?

Dazu hätte ich noch ein paar Fragen:

1. Gesetz den Fall, meine Frau hätte einen schweren Autounfall im Jahr 2015. Dieser würde sehr langwierige Behandlungen (mehrere Jahre) nach sich ziehen, so dass sie auch noch Leistungen im Jahr 2017 empfangen müsste (hier keine Beihilfe mehr). Nun hängt alles davon ab, dass sich meine Frau wieder bei der PKV zu 100% versichern kann. Wann müsste sie das in der oben aufgelisteten zeitlichen Konstellation tun, damit es einen reibungslosen Übergang gibt? Ich habe hier nämlich meine erheblichen Zweifel, dass die PKV bei einem solchen Schaden wieder zu 100% versichert (evtl. Leistungsausschluss). Es gibt zwar den §199 VVG Absatz 2, doch der kann meiner Ansicht nach brutal leicht unterlaufen werden.

Im §199 VVG hat der Gesetzgeber dem Versicherten zwar eine 6-Monatsfrist zugebilligt, innerhalb der der Versicherer wieder zu 100% ohne Gesundheitsprüfung und Wartezeiten versichern muss, doch der Knackpunkt ist der Beginnzeitpunkt dieser Frist. Das ist nämlich nicht das Bescheiddatum der Beihilfestelle, sondern das Datum zum Ende der Beihilfeberechtigung im Bescheid und das kann bis zu zwei Jahre zurückliegen. Im Klartext: Die Beihilfestelle stellt irgendwann Mitte 2017 einen Bescheid (basierend auf meinem EKS-Bescheid 2015) aus, in dem sie sagt, dass meine Frau ab 01.01.2017 nicht mehr behilfeberechtigt ist. Dann ist es aber schon zu spät, um das Jahr 2017 voll beim PKV-Versicherer zu versichern. Der Witz ist, dass ihr PKV-Versicherer den Bescheid der Beihilfe haben will, damit er auf 100% umstellen kann. Die 6-Monatsfrist ist dann ohnehin schon abgelaufen und sie würde eine Gesundheitsprüfung mit evtl. Ausschluss riskieren. Hier beißt sich doch die Katze in den Schwanz. Ein klarer Vorteil für den PKV-Versicherer. Der Punkt macht mir eigentlich am meisten Sorgen.

Vielleicht könnte mir das noch jemand genau erklären.

Vielen Dank
mmmaier

[Adler]

Zum beihilferechtlichen Teil:

Der Verordnungsgeber hat die Regelung bei uns so begründet (ist in Bayern sicher ähnlich bzw. du müsstet das verifizieren. Ach nee, bei euch steht das ja im Beamtengesetz. Da kommt man bestimmt noch einfacher an den Begründungstext):

Ehegattinnen, Ehegatten, eingetragene Lebenspartnerinnen und eingetragene Lebenspartner sind berücksichtigungsfähig, wenn ihr zu versteuerndes Einkommen im zweiten Kalenderjahr vor dem laufenden Jahr 17 000 Euro nicht überschritten hat.

Als Bemessungszeitraum für das eigene Einkommen wird das vorvergangene Kalenderjahr gewählt, da davon auszugehen ist, dass für diesen Zeitraum auch bei Selbständigen bereits eine Steuerfestsetzung vorliegt.

Erklärt die oder der Beihilfeberechtigte, dass das Einkommen der Ehegattin, des Ehegatten, der eingetragenen Lebenspartnerin oder des eingetragenen Lebenspartners im laufenden Jahr unter 17 000 Euro gesunken ist, kann bis zur Vorlage des Steuerbescheides unter dem Vorbehalt des Widerrufs Beihilfe gewährt werden.
Das Risiko nachträglicher Rückforderung gezahlter Beihilfe, wenn die Jahressumme des tatsächlichen zu versteuernden Einkommens den Grenzwert überschreitet, trägt die oder der Beihilfeberechtigte. 

Bei einem zu versteuernden Einkommen von mehr als 17 000 Euro ist davon auszugehen, dass Ehegattinnen, Ehegatten, eingetragene Lebenspartnerinnen oder eingetragene Lebenspartner wirtschaftlich selbständig sind und ihnen zugemutet werden kann, für einen eigenen Krankenversicherungsschutz zu sorgen. 

Soweit Ehegattinnen, Ehegatten, eingetragene Lebenspartnerinnen und eingetragene Lebenspartner der Beihilfeberechtigten über ein eigenes Einkommen in dieser Höhe verfügen, bedarf es der Fürsorgepflicht des Dienstherrn nicht mehr.

Ehegattinnen, Ehegatten, eingetragene Lebenspartnerinnen oder eingetragene Lebenspartner die sich in einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung befinden, verfügen dadurch über einen eigenständigen Versicherungsschutz.

Ein Ausschluss dieses Personenkreises ab diesem Grenzbetrag von der Beihilfe ist sowohl mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn als auch mit höherrangigem Recht vereinbar.

Der dem Dienstherrn bei der Beihilfegewährung eingeräumte Spielraum erlaubt es, erhebliches Einkommen, das zu einer wirtschaftlichen Selbständigkeit von nicht selbst beihilfeberechtigten Ehegattinnen, Ehegatten, eingetragenen Lebenspartnerinnen und eingetragenen Lebenspartnern führt, bei der Beihilfegewährung einschränkend zu berücksichtigen.

Der Ausschluss der Beihilfe im Fall wirtschaftlich selbständiger Ehegattinnen, Ehegatten, eingetragener Lebenspartnerinnen und eingetragener Lebenspartner von Beihilfeberechtigten trägt dem subsidiären Charakter der Beihilfe Rechnung.

Nach Einführung einer Versicherungspflicht und des Basistarifs mit Kontrahierungszwang bedarf es keiner Härtefallregelung für diesen Personenkreis mehr, welche die Einkommensgrenze überschreiten und auf Grund bestehender Erkrankungen keine private Vollversicherung abschließen können. 

Maßgeblicher Zeitpunkt für die um zwei Jahre rückschauende Bestimmung des Einkommens ist das Datum des Eingangs des Beihilfeantrags bei der Festsetzungsstelle.

Hierdurch bleibt die beihilferechtliche Berücksichtigungsfähigkeit von Ehegattinnen, Ehegatten, eingetragenen Lebenspartnerinnen und eingetragenen Lebenspartnern gesichert, wenn ihr Einkommen in einem Kalenderjahr nur zu Beginn eines Jahres die Einkommensgrenze überschritten hat. 

Die Nichteinbeziehung im Ausland erzielter Einkünfte der berücksichtigungsfähigen Ehegattinnen, Ehegatten, eingetragenen Lebenspartnerinnen und eingetragenen Lebenspartnern der im Ausland tätigen Beihilfeberechtigten nach Satz 3 soll die Ausübung einer eigenen Berufstätigkeit am ausländischen Dienstort erleichtern.

Da ausländische Krankenversicherungsträger oft nur sehr eingeschränkte oder unzureichende Leistungen erbringen, sind diese Personen auf die ergänzende Gewährung von Beihilfe über die beamteten Ehegattinnen, Ehegatten, eingetragenen Lebenspartnerinnen oder eingetragenen Lebenspartnern angewiesen.

Die Nichtberücksichtigung bei der Einkommensgrenze gilt dabei nur für den Teil des Einkommens, der durch die berufliche Tätigkeit am ausländischen Dienstort erzielt wird.

Soweit die Fakten.
Es gibt also keine Härtefälle mehr.
Musst eben ggf. in den Basistarif. Basta!

Von einen Bescheid, nachdem ein Ehepartner beihilferechtigt ist oder nicht, habe ich noch nie gehört und ist auch überflüssig.
Was soll der Extra-Bescheid? Bei der Beantragung eines Wohnberechtigungsscheines kann ich es verstehen, da die Berechnung kompliziert ist.
Aber bezüglich der Beihilfe kann doch jeder selbst seinen Einkommenssteuerbescheid lesen oder nicht?
Quasi entscheidet die Beihilfeberechtigung das Finanzamt und dein steuerrechtliches Geschick.
Mehr Rechtssicherheit geht als der Einkommenssteuerbescheid ist überflüssig.

Im Klartext: Die Beihilfestelle stellt irgendwann Mitte 2017 einen Bescheid (basierend auf meinem EKS-Bescheid 2015) aus, in dem sie sagt, dass meine Frau ab 01.01.2017 nicht mehr behilfeberechtigt ist.

Dann hast du aus dem EkSt-Bescheid 2015 nicht die richtigen Schlüsse gezogen. Auf die Beihilfe-Ablehnung im Jahr 2017 zu warten ist etwas blauäugig.

[mmmaier]

Danke nochmals für die schnelle und ausführliche Antwort.

Ich fasse zusammen:

Hypothetisches Situation: Einkommen 2013, 2014 unter 18.000 Euro, 2015 wieder darüber und 2016 wieder darunter, usw.

Wenn meine Frau z.B. Ende 2015 noch ohne Steuerbescheid 2015 absehen kann, dass sie mehr als 18.000 Euro verdient hat, dann wissen wir, dass wir 2017 keine Beihilfeberechtigung mehr haben. Daher wenden wir uns Ende 2015 schon an ihren PKV-Versicherung und lassen sie für das Jahr 2017 bei der PKV wieder zu 100% versichern. Da sie 2016 wieder darunter ist, tritt sie eben wieder in den BA30-Tarif ein.

Ist das so korrekt? So, wie Gertrud das geschrieben hat:
"Es gilt immer das Einkommen im zweiten Kalenderjahr vor Antragstellung. Dein Partnereinkommen in 2015 wirkt sich erst für Anträge in 2017 aus und da ist dann doch Zeit genug den Tarif wieder zu wechseln. Vorbehalt und Widerruf ist nur dann wenn im vor- vor Kalenderjahr zuviel verdient wurde aber man möchte gern im aktuellen Jahr schon in den Beihilfetarif wechseln. Sonst würde ja der Partner wenn er aufhört zu arbeiten erst in zwei Jahren in den Beihilfetarif wechseln können."

Das klänge sehr logisch.


Fragen:
1. Kann man von der Beihilfestelle bereits ohne Steuerbescheid 2015 eine Bescheinigung bekommen, dass sie in 2017 nicht mehr berechtigt ist? Der Steuerbescheid wird in 2016 ja dann nachgereicht. Die PKV verlangt hier etwas Schriftliches von der Beihilfestelle, sonst werden die nicht tätig.

2. Wenn ich das richtig verstanden habe, dann begänne die 6-Monatsfrist für den PKV-Versicherer erst dann zu laufen, wenn wir Mitte 2016 den negativen Bescheid der Beihilfestelle für 2017 erhalten würden. Dann wäre in der Tat noch genügend Zeit für die Ummeldung auf 100% bei der PKV.

Vielen Dank für eure Mühe.
mmmaier

[Adler]

Zu 1.
Nein, aber vielleicht in Bayern.
Angeblich hast du ja einen Bescheid, der die Berücksichtigungsfähigkeit deiner Frau bei deiner Beihilfe festgestellt hat.

zu 2.
Auch 2016 würde es keinen Bescheid über die Berücksichtigungsfähigkeit im Jahr 2017 geben. Aber vielleicht in Bayern.
Die machen sich damit nur unnötig Arbeit.
Der "Bescheid" wäre kein Verwaltungsakt, weil kein Einzelfall zu regeln ist, denn die Berücksichtigungsfähigkeit ergibt sich direkt aus dem EkSt-Bescheid iVm. Art. 96 BayBG.
Das VVG tangiert die Beihilfe nicht, sehrwohl aber umgekehrt.

Leg 2016 dem Versicherer den EkSt-Bescheid 2015 vor, denn nach § 199 VVG sollte der Versicherer die Grundsätze der Beihilfe in Bayern kennen.
§ 199 VVG verlangt keinen Nachweis vom Versicherungsnehmer. Es würde mich wundern, wenn die Nachweispflicht in den AVB des Versicherers stehen sollte. Möglich wäre es aber.


Der Beihilfeanspruch würde sich gem. § 199 VVG zum 01.01.2017 ändern und nicht schon mit Erhalt des Steuerbescheides 2015 im Jahr 2016.
sinngemäß:
http://www.rechtslupe.de/verwaltungsrec ... gen-384121