Bin nds. Landesbeamter und meine Beihilfestelle erklärt auf Anfrage, dass sie bei einer Teleskopkrone eine Begründung wie " starke Papillenblutung, überlange klinische Kronen" nur mit dem 2,3 fachen Kostensatz (statt 3,5 facher Satz) abrechnen würde. Auf Nachfrage, was eine angemessene Begründung sei, wird keine Antwort gegeben (verständlich!)
Hat jemand Erfahrung, was eine patientenbezogene Begründung sein könnte, die den 3,5 fachen Kostensatz rechtfertigt?
Zahnersatz, Krone, 3,5 facher Kostensatz
Moderator: Moderatoren
Re: Zahnersatz, Krone, 3,5 facher Kostensatz
Hallo,
also ich hatte dieses Problem beim Zahnarzt auch schon einmal. Betraf allerdings eine andere Leistung, was aber in diesem Fall keine Rolle spielt.
Zum einen muss der ZA sich an die GOZ und deren Bewertung halten. Tut er das nicht, so muss er das gesondert begründen. Meist reicht den Krankenkassen ein kleiner Zusatz auf der Rechnung nicht.
Geh also mit der Leistungsabrechnung zu Deinem Zahnarzt, zahl schon mal das, was erstattet wurde, und bitte um eine entsprechend formulierte Begründung für den erhöht abgerechneten Satz.
In beiden Fällen bekam ich vom ZA eine individuell formulierte Begründung, habe diese dann bei der Krankenkasse, zusammen mit einem Widerspruch für diese Leistungsabrechnung eingereicht. (ich glaube Du hast 4 Wochen Zeit).
Bis zur Klärung eben nur den erstatteten Betrag bezahlen, sollte die Begründung (z.b. erhöhter zeitlicher Aufwand wegen....) noch nicht ausreichen, würde ich mit dem Zahnarzt eine Einigung suchen.
also ich hatte dieses Problem beim Zahnarzt auch schon einmal. Betraf allerdings eine andere Leistung, was aber in diesem Fall keine Rolle spielt.
Zum einen muss der ZA sich an die GOZ und deren Bewertung halten. Tut er das nicht, so muss er das gesondert begründen. Meist reicht den Krankenkassen ein kleiner Zusatz auf der Rechnung nicht.
Geh also mit der Leistungsabrechnung zu Deinem Zahnarzt, zahl schon mal das, was erstattet wurde, und bitte um eine entsprechend formulierte Begründung für den erhöht abgerechneten Satz.
In beiden Fällen bekam ich vom ZA eine individuell formulierte Begründung, habe diese dann bei der Krankenkasse, zusammen mit einem Widerspruch für diese Leistungsabrechnung eingereicht. (ich glaube Du hast 4 Wochen Zeit).
Bis zur Klärung eben nur den erstatteten Betrag bezahlen, sollte die Begründung (z.b. erhöhter zeitlicher Aufwand wegen....) noch nicht ausreichen, würde ich mit dem Zahnarzt eine Einigung suchen.
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Bundesdienstler
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Re: Zahnersatz, Krone, 3,5 facher Kostensatz
Hallo,
hier die passenden Vorschriften der GOZ im Auszug:
§ 5 Absatz 2:
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.
§ 10 Absatz 3:
(3) Überschreitet die berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nummer 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern....
Geh also zu deinem Zahnarzt und bitte um eine nähere Erläuterung der Begründung. Die gibst du dann eine deine Beihilfestelle weiter.
hier die passenden Vorschriften der GOZ im Auszug:
§ 5 Absatz 2:
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.
§ 10 Absatz 3:
(3) Überschreitet die berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nummer 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern....
Geh also zu deinem Zahnarzt und bitte um eine nähere Erläuterung der Begründung. Die gibst du dann eine deine Beihilfestelle weiter.
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Blue Ice Ultra
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Re: Zahnersatz, Krone, 3,5 facher Kostensatz
Die Stichworte lauten "medizinisch" und "patientenbezogen".VL1500 hat geschrieben:Bin nds. Landesbeamter und meine Beihilfestelle erklärt auf Anfrage, dass sie bei einer Teleskopkrone eine Begründung wie " starke Papillenblutung, überlange klinische Kronen" nur mit dem 2,3 fachen Kostensatz (statt 3,5 facher Satz) abrechnen würde. Auf Nachfrage, was eine angemessene Begründung sei, wird keine Antwort gegeben (verständlich!)
Hat jemand Erfahrung, was eine patientenbezogene Begründung sein könnte, die den 3,5 fachen Kostensatz rechtfertigt?
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Bundesfreiwild
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Re: Zahnersatz, Krone, 3,5 facher Kostensatz
Eine patientienbezogene Begründung wäre z.B., dass der Zahnarzt wegen besonderer Verhältnisse im Mund Maßnahmen ergreifen musste, die bei der Leistung normalerweise nicht üblich sind.
Bei mir war z.B. mal eine Plombe zu machen im Seitenbereich eines Zahnes. Nun stehen meine Zähne aber alle so eng zusammen, dass der mindstens 20 Min rumarbeiten musste, bis er die nötigen Abstandshalter zwischen den Zähnen platziert hatte. Diese 20 Min sind normalerweise bei ner Plombe nicht vorgesehen.
Wenn er diese 20 Minuten also in Rechnung stellt - ggfs. über einen höheren Satz - dann muss er auch was dazu schreiben.
Was nun in deinem Falle an Besonderheiten nötig war, muss der Arzt eben schriftlich formulieren.
Bei mir war z.B. mal eine Plombe zu machen im Seitenbereich eines Zahnes. Nun stehen meine Zähne aber alle so eng zusammen, dass der mindstens 20 Min rumarbeiten musste, bis er die nötigen Abstandshalter zwischen den Zähnen platziert hatte. Diese 20 Min sind normalerweise bei ner Plombe nicht vorgesehen.
Wenn er diese 20 Minuten also in Rechnung stellt - ggfs. über einen höheren Satz - dann muss er auch was dazu schreiben.
Was nun in deinem Falle an Besonderheiten nötig war, muss der Arzt eben schriftlich formulieren.