PKV ignoriert Anschlußheilbehandlung ( AHB )

[leonsucher]

Mahlzeit, momentan habe ich ein großes Ärgernis mit meiner PKV.( Namen sind Schall und Rauch )
Und zwar habe ich nach einem längeren Krankenhausaufenthalt nach mehrmaliger OP im Bauchbereich direkt im Krankenhaus auf Anraten der Ärzte eine Anschlußheilbehandlung beantragt.

Dieser Antrag + medizinische Begründung wurde vom Sozialdienst des KH an die PKV und die Beihilfe mit Bitte um Bearbeitung gesendet.
Als Vorab - Termin wurde mir vom KH der 31.07. und der Kurort benannt.
Auf meinen Einwand hin, dass seit meiner KH - Entlassung Anfang Juli dann mehr als die zulässigen 14 Tage bis zum Antritt einer AHB vergangen sind wurde mir gesagt, das ginge schon in Ordnung.
Nach Auskunft des KH haben nun beide Träger eine Zusage gegeben.
Die Beihilfe in vollem 50 % Umfang, die PKV hat die AHB ignoriert und versucht auf stationäre Kur/ Sanatorium/ Reha rumzureiten.
Dann müssten sie für die 3 Wochen keine Unterkunft/ Verpflegung/ Reisekosten zahlen bzw. nur ein nicht kostendeckendes Tagegeld, bei dem ich rechnerisch etwa 500 € - 600 € draufzahle.

Ich habe die PKV telefonisch mit der Angelegenheit konfrontiert und man hat mir eine Prüfung zugesagt.
Ich habe klar gefordert, dass sie für eine AHB wie beantragt gesetzlich auch voll ihren 50 % Anteil zahlen muss. ( + Krankenhaustagegeld )
Leider will die Kurklinik zu einer offiziellen Einladung von mir auch noch eine Terminbestätigung und Kostenübernahmeverpflichtung unterschrieben zurück, die ich nach dem jetzigen Sachstand aber nicht geben kann und will.

Desweiteren ist es für mich unverständlich, warum ich für diese AHB ständig Alles selbst regeln/ richtigstellen muss, jeder GKV Patient unterschreibt den AHB Antrag und hat dann damit ( außer zur AHB zu fahren ) nix mehr zu tun.

Sollte die PKV nicht einlenken ( weil sie sich z.B. an der Fristüberschreitung stört ) werde ich die Sache stornieren bzw. Mittel und Wege finden, die AHB nach den nächsten angekündigten Operationen im Rahmen der zulässigen Frist erneut zu beantragen bzw. im KH auf einen Antritt innerhalb von 14 Tagen zu bestehen.

Ich fühle mich jetzt jedenfalls total verschaukelt.

[Steinbock]

Hallo Leonsucher,

ich kann Deinen Ärger verstehen.

Wenn Du einen guten Betreuer bei der PKV hast wende dich an ihn, ansonsten bei der PKV selbst anrufen
und den Sachverhalt schildern.

Was ich jedoch nicht verstehe - wie kann das Krankenhaus die Auskunft erteilen, dass beide Träger (Beihilfe + PKV) eine Kostenzusage gegeben hätten ?
Wenn Du dies schriftlich hast, würde ich das Krankenhaus für die nicht erstatteten Beträge in Regress nehmen.

Ein Tipp für die Zukunft - bei solchen Maßnahmen die PKV sofort informieren und um eine Zusage der Kostenübernahme bitten.

Gruß vom Steinbock

[leonsucher]

Was ich jedoch nicht verstehe - wie kann das Krankenhaus die Auskunft erteilen, dass beide Träger (Beihilfe + PKV) eine Kostenzusage gegeben hätten ?
Wenn Du dies schriftlich hast, würde ich das Krankenhaus für die nicht erstatteten Beträge in Regress nehmen.

Beide haben definitiv eine Kostenübernahme bestätigt - eben nur zu ihren ( möglicherweise irrigen ) Bedingungen.
Diese Zusagen wollte ich mir übermorgen im KH abholen.
Zum Glück habe ich der Kurklinik noch keine Kostenübernahmeverpflichtung gegeben.
Die PKV hat jedoch noch eine Info der Zusage an mich nach Hause geschickt.
Daraus ist eindeutig zu erkennen, dass die Zusage eben nicht speziell für diese beantragte AHB gilt sondern nur für die normale und nicht kostendeckende Kur/ Reha/ Sanatorium.
Und das ist sachlich falsch, wie ich der PKV dann sofort telefonisch mitgeteilt habe.
Jetzt heisst es weiter warten..................

[RHW]

Hallo,

bei Problemen mit der PKV kann teilweise diese Stelle weiterhelfen:

http://www.pkv-ombudsmann.de/

Gruß

RHW

[Blue Ice Ultra]

Mahlzeit, momentan habe ich ein großes Ärgernis mit meiner PKV.( Namen sind Schall und Rauch )
Und zwar habe ich nach einem längeren Krankenhausaufenthalt nach mehrmaliger OP im Bauchbereich direkt im Krankenhaus auf Anraten der Ärzte eine Anschlußheilbehandlung beantragt.

Dieser Antrag + medizinische Begründung wurde vom Sozialdienst des KH an die PKV und die Beihilfe mit Bitte um Bearbeitung gesendet.
Als Vorab - Termin wurde mir vom KH der 31.07. und der Kurort benannt.
Auf meinen Einwand hin, dass seit meiner KH - Entlassung Anfang Juli dann mehr als die zulässigen 14 Tage bis zum Antritt einer AHB vergangen sind wurde mir gesagt, das ginge schon in Ordnung.
Nach Auskunft des KH haben nun beide Träger eine Zusage gegeben.
Die Beihilfe in vollem 50 % Umfang, die PKV hat die AHB ignoriert und versucht auf stationäre Kur/ Sanatorium/ Reha rumzureiten.
Dann müssten sie für die 3 Wochen keine Unterkunft/ Verpflegung/ Reisekosten zahlen bzw. nur ein nicht kostendeckendes Tagegeld, bei dem ich rechnerisch etwa 500 € - 600 € draufzahle.

Ich habe die PKV telefonisch mit der Angelegenheit konfrontiert und man hat mir eine Prüfung zugesagt.
Ich habe klar gefordert, dass sie für eine AHB wie beantragt gesetzlich auch voll ihren 50 % Anteil zahlen muss. ( + Krankenhaustagegeld )
Leider will die Kurklinik zu einer offiziellen Einladung von mir auch noch eine Terminbestätigung und Kostenübernahmeverpflichtung unterschrieben zurück, die ich nach dem jetzigen Sachstand aber nicht geben kann und will.

Desweiteren ist es für mich unverständlich, warum ich für diese AHB ständig Alles selbst regeln/ richtigstellen muss, jeder GKV Patient unterschreibt den AHB Antrag und hat dann damit ( außer zur AHB zu fahren ) nix mehr zu tun.

Sollte die PKV nicht einlenken ( weil sie sich z.B. an der Fristüberschreitung stört ) werde ich die Sache stornieren bzw. Mittel und Wege finden, die AHB nach den nächsten angekündigten Operationen im Rahmen der zulässigen Frist erneut zu beantragen bzw. im KH auf einen Antritt innerhalb von 14 Tagen zu bestehen.

Ich fühle mich jetzt jedenfalls total verschaukelt.

Ich muss mich über Deine Äußerung wirklich sehr stark wundern.

1. Du bist in der PKV versichert. Daher musst Du Dich grundsätzlich auch immer um alles selber kümmern. Deine Empörung finde ich daher eher lächerlich.

2. Die Fristen für den Beginn von AHBs sind unterschiedlich. Das Beihilferecht NRW z.B. läßt einem einen Monat nach Beendigung der Krankenhausbehandlung Zeit.

3. Eine AHB ist eine stationäre Rehabilitation nach einem Krankenhausaufenthalt. Daher ist die rechtliche Einordnung Deiner PKV korrekt.

Abschließend empfehle ich noch mal einen Blick in die Versicherungsbedingungen zu werfen und sich im übrigen mal vorher ein paar Gedanken zu machen welche Dinge man in Bezug auf seinen Krankenversicherungsschutz haben möchte und welche nicht.

[leonsucher]

1. Du bist in der PKV versichert. Daher musst Du Dich grundsätzlich auch immer um alles selber kümmern. Deine Empörung finde ich daher eher lächerlich.

Das ist auch eher lächerlich.
Eine AHB wird über das Krankenhaus beantragt und nicht über den Versicherten.
Dies ist übrigens bei PKV und GKV identisch.

2. Die Fristen für den Beginn von AHBs sind unterschiedlich. Das Beihilferecht NRW z.B. läßt einem einen Monat nach Beendigung der Krankenhausbehandlung Zeit.

Das mag möglich sein, aber das Gesetz schreibt einen Antritt der AHB innerhalb von 14 Tagen nach Entlassung aus dem KH vor und wenn die PKV entgegen der Beihilfe einen späteren Termin nicht akzeptieren sollte, wäre das ihr gutes Recht.

3. Eine AHB ist eine stationäre Rehabilitation nach einem Krankenhausaufenthalt. Daher ist die rechtliche Einordnung Deiner PKV korrekt.

Eine AHB ( und nur die ) zählt als stationärer Krankenhausaufenthalt und wird auch so abgerechnet.
Daher kann die PKV unter ihrem Hinweis für Kuren/ Reha /Sanatorium Leistungen nicht verweigern/ kürzen, da die AHB als Krankenhausaufenthalt in voller Höhe versichert ist.

Abschließend empfehle ich noch mal einen Blick in die Versicherungsbedingungen zu werfen und sich im übrigen mal vorher ein paar Gedanken zu machen welche Dinge man in Bezug auf seinen Krankenversicherungsschutz haben möchte und welche nicht.

Entschuldigung, dass ich vor 18 Jahren eventuell kommende gesundheitliche Mißstände außer Acht gelassen habe.
Dass die PKV im Basistarif keine eigenbeauftragte Kuren voll zahlt bzw. nur Tagegeld weiss ich.
Hier liegt der Sachverhalt jedoch anders.
Und danke für Dein Verständnis......................

[Steinbock]

Hallo Blue Ice Ultra,

solche Fälle wie von Leonsucher geschildert kommen sehr häufig vor,
da oft die zuständigen Mitarbeiter verschiedener Krankenhäuser nicht rechtzeitig eine AHB beantragen.

Dass bei vielen PKV-Bedingungen die Zahlung nur dann erfolgt, wenn die Verlegung direkt im Anschluss an die Krankenhausbehandlung (spätestens innerhalb von 14 Tagen) erfolgt, ist den Krankenhäusern zwischenzeitlich bekannt.

Außerdem muss man dann auch beachten, dass der Beamte zu diesem Zeitpunkt oft nicht in der Lage ist, Kontakt zu der Beihilfestelle bzw. PKV aufzunehmen.

Der Fehler liegt meiner Meinung nach, an dem Krankenhaus, das hier etwas geschludert hat.

Gruß vom Steinbock

[leonsucher]

So, die PKV hat ihre Entscheidung korrigiert und lässt die Sache wie beantragt als AHB ohne Einbussen für mich laufen.

Angeblich wäre aus dem Antrag ( immerhin ein offizielles Formblatt ) des KH nicht genau ersichtlich gewesen, dass es hier explizit um eine medizinisch fundiert begründete AHB geht..........
Und dann sagt man dem Patienten ohne Nachfrage / Begründung einfach nur die nicht kostendeckenden Standardleistungen aus Kur/ Reha / Sanatorium zu ?

Die Beihilfe konnte es unabhängig von der PKV mit demselben Antrag auch korrekt nachvollziehen.

Hätte ja klappen können, aber nicht mit Commander...........................

Der Zeitpunkt der AHB hat dabei keine Rolle gespielt, denn die PKV lässt auch etwa 4 Wochen Karenzzeit zu.