Kostenzusage Beihilfe => Muss Debeka auch zahlen

[T802003]

Es hält sich hartnäckig das Gerücht, dass wenn die Beihilfe eine Zusage zu einer OP gibt, auch die PKV z.B. die Debeka die OP bezahlen muss.

Es soll eine Klausel in den Versicherungsbedingungen geben, die dies legitimiert. Ich habe den P / Z / BE / TK und PVB Tarif und habe meinen ersten Grundvertrag 1986 mit der DEBEKA geschlossen. Manchmal liegt es auch daran, wann man welche Tarife abgeschlossen hat.

Ich habe gesucht, aber nicht dergleichen gefunden. Für Hinweise, wo so etwas stehen könnte wäre ich dankbar.

[Blue Ice Ultra]

Das ist nur ein Gerücht mehr nicht. Beihilfe und PKV sind zwei unterschiedliche rechtliche Systeme denen nur gemein ist, das sie Dir die Kosten im Krankheits- und / oder Pflegefall erstatten. Wenn die Beihilfe eine Zusage erteilt heißt das nicht das die PKV automatisch zahlen muss, genauso wenig umgekehrt.

[Steinbock]

Man sollte bei der PKV immer die Versicherungsbedingungen beachten.
Hier kann es Einschränkungen wie auch Ausschlüsse geben.
Viele Versicherer zahlen z.B. bei Arztkosten im Krankenhaus nur bis zum 3,5 fachen Satz der GOÄ.

Gruß vom Steinbock

[Hossy81]

Oh man, wie mich diese "typischen" Makleraussagen nerven. "Darauf achten, dass nur bis zum 3,5 fachen Satz..." So´n Schmarrn, ehrlich. Also ich war auch mal in der Branche (Versicherung) und meine Frau ist seit vielen Jahren Chirugin am hiesigen Krankenhaus. Fakt ist: Das mehr als der 3,5 fache Satz berechnet wird, ist nicht nur im Spezialgebiet meiner Frau höchst selten, sondern auch bei all ihren Kollegen der anderen Fachgebiete. Selbst bei super komplizierten und sehr sehr lange dauernden Eingriffen bzw. Behandlungen wie z.B. Krebs Operationen - nehmen wir mal an Whipple Op bei z.B. Bauchspeicheldrüsenkrebs welche mal eben 6 Stunden dauern kann - wird nicht mehr als der 3,5 fache Satz genommen. Und da meine Frau bisher bereits an mehreren Krankenhäusern im Bundesgebiet tätig war, lässt sich dass auch generalisiert so sagen. Basta.
Also, liebe Makler, Versicherungsvertreter und Besserwisser, haltet mal den Ball flach und lebt lieber nach dem Nuhr´schen Motto "Wenn man keine Ahnung hat,einfach mal .... halten".
Danke

[Steinbock]

Hallo Hossy81,

Oh man, wie mich diese "typischen" Makleraussagen nerven. "Darauf achten, dass nur bis zum 3,5 fachen Satz..." So´n Schmarrn, ehrlich. Also ich war auch mal in der Branche (Versicherung) und meine Frau ist seit vielen Jahren Chirugin am hiesigen Krankenhaus.
Fakt ist: Das mehr als der 3,5 fache Satz berechnet wird, ist nicht nur im Spezialgebiet meiner Frau höchst selten, sondern auch bei all ihren Kollegen der anderen Fachgebiete. Selbst bei super komplizierten und sehr sehr lange dauernden Eingriffen bzw. Behandlungen wie z.B. Krebs Operationen - nehmen wir mal an Whipple Op bei z.B. Bauchspeicheldrüsenkrebs welche mal eben 6 Stunden dauern kann - wird nicht mehr als der 3,5 fache Satz genommen. Und da meine Frau bisher bereits an mehreren Krankenhäusern im Bundesgebiet tätig war, lässt sich dass auch generalisiert so sagen. Basta.
Also, liebe Makler, Versicherungsvertreter und Besserwisser, haltet mal den Ball flach und lebt lieber nach dem Nuhr´schen Motto "Wenn man keine Ahnung hat,einfach mal .... halten".
Danke

Wenn ich solch einen Unsinn lese, dann verstehe ich wieso einige PKV-Versicherte Leistungseinschränkungen im Versicherungsschutz akzeptieren.

Auch wenn Deine Ehefrau in einem Krankenhaus als Chirurgin tätig ist, solltest Du hier den Ball flach halten.
Ich jabe viele Chefarzt-Rechnungen gesehen wie z.B. bei Organ-Transplantationen, Herz-OPs, Gehirn-Tumor, Querschnittslähmung usw. wo höhere Sätze als der 3,5 fache berechnet wurden.

Das Problem hat der Versicherte meist erst im Alter oder bei einem schweren Unfall, wenn er dann aus seinem Privatvermögen etliche Tausend Euros zusteuern muss. Und wir bewegen uns dann bei ca. 10.000 € - 30.000 €.

Selbst die Beihilfe beteiligt sich in begründeten Fällen über den 3,5 fachen Satz der GOÄ hinaus.

Du schreibst, dass Du auch einmal als Versicherungsvertreter tätig warst. Scheinbar aber nicht bei einer PKV. Denn sonst hättest Du auch etwas Ahnung und würdest solch einen Unsinn nicht schreiben.

Grüßle vom Steinbock

[Blue Ice Ultra]

Hallo Hossy81,

/quote]

Wenn ich solch einen Unsinn lese, dann verstehe ich wieso einige PKV-Versicherte Leistungseinschränkungen im Versicherungsschutz akzeptieren.

Auch wenn Deine Ehefrau in einem Krankenhaus als Chirurgin tätig ist, solltest Du hier den Ball flach halten.
Ich jabe viele Chefarzt-Rechnungen gesehen wie z.B. bei Organ-Transplantationen, Herz-OPs, Gehirn-Tumor, Querschnittslähmung usw. wo höhere Sätze als der 3,5 fache berechnet wurden.

Das Problem hat der Versicherte meist erst im Alter oder bei einem schweren Unfall, wenn er dann aus seinem Privatvermögen etliche Tausend Euros zusteuern muss. Und wir bewegen uns dann bei ca. 10.000 € - 30.000 €.

Selbst die Beihilfe beteiligt sich in begründeten Fällen über den 3,5 fachen Satz der GOÄ hinaus.

Du schreibst, dass Du auch einmal als Versicherungsvertreter tätig warst. Scheinbar aber nicht bei einer PKV. Denn sonst hättest Du auch etwas Ahnung und würdest solch einen Unsinn nicht schreiben.

Grüßle vom Steinbock

Dem kann ich nur zustimmen, wobei die Beihilfe nie mehr als den 3,5fachen Gebührensatz anerkennt. Mir ist aus der mehrjährigen Praxis in einer großen Beihilfestelle in NRW kein solcher Fall bekannt. Fakt ist aber, das die Chefärzte selbst relative Lappalien wie die Narkose bei einem übergewichtigen Patienten schnell mit dem 3,5fachen Gebührensatz abrechnen. Naja, mehr als den 3,5fachen können Ärzte zwar in Rechnung stellen, aber ohne das der Patient seine Unterschrift vorher unter die Abdingung gesetzt hat besteht seitens des Arzt in einem solchen Fall kein Vergütungsanspruch.

[Kleechen]

An die beiden Vorredner: Ich weiss nicht, ob ihr es richtig gelesen habt aber Hossy81 bemänglet die Aussage dass Ärzte (laut Steinbocks Aussage angeblich des Öfteren) ÜBER den 3,5 fachen Satz hinaus abrechnen. Und da muss ich Hossy81 Recht geben. BIS zum 3,5 fachen Satz kommt schon häufig vor, gerade bei Zahnärzten. Also keine Frage da habt ihr Recht. Aber das zahlt die Debeka auch, sofern der erhöhte Satz begründet ist. Aber ÜBER den 3,5 fachen Satz hinaus gibt es natürlich auch (bei wirklich schwerwiegenden Dingen wie eben genannt z.B. KANN das vorkommen, muss aber nicht) Fraglich ist allerdings wie häufig es die versicherte Person ins ihrem Leben tatsächlich betrifft. Weiterhin ist anzumerken, dass der Ein oder Andere vielleicht auch schonmal mitbekommen oder gehört hat , dass die Debeka das sogar bezahlt. Allerdings nur wenn Tarif BE oder PNE vorhanden ist. Es steht zwar nicht in den Bedingungen (wie so vieles bei der Debeka nicht) aber in wirklich begründeten Fällen wird der höhere Satz tatsächlich geprüft und auch kann auch erstattet werden . Allerdings muss es dann auch schon wirklich sehr ernst sein. Begründet heisst nämlich nicht, dass ich mal zum Dr. Müller-Wolfarth gehe, weil ich mir den Fuß umgeknickt habe und der gute Mann sich seinen Namen teuer bezahlen lässt.

Der Kunde muss sich immer die Frage stellen, was ihm wichtiger ist. Legt er wirklich Wert darauf, für eine mögliche sehr schwere Erkrankung die dazu führen könnte, dass auch ÜBER den 3,5 fachen Satz hinaus abgerechnet wird, abgesichert zu sein oder aber bei den Dingen mit einer doch wahrlich höheren Eintrittswahrscheinlichket (z.B. beim Zahnersatz) nicht jedesmal mit Selbstbehalten rechnen zu müssen. Ich nehme jetzt mal von meinem Vorredner aufgeführte Beispiele: In Deutschland werden pro Jahr zwischen 90 000 und 100 000 offene Herzoperationen durchgeführt. Im Übrigen sind davon aber nur knapp 400 Herztransplantationen. Das heißt, Herztransplantationen machen nur einen verschwindend kleinen Anteil der herzchirurgischen Eingriffe aus. A pro pos Tranplantation: Es gibt in Deutschland 81.702.329 Bundesbürger, von denen sind derzeit 12.000 Personen auf Spenderorgane angewiesen. Also deutlich weniger als 1%. Gehirntumore machen lt. Deutscher Krebsgesellschaft unter 1000 Fälle pro Jahr aus. Ich will diese Erkrankungen keinesfalls "kleinreden". Es sind alles schlimmer und schwere Erkrankungen. Aber was ich eigentlich sagen will: Eintrittswahrscheinlichkeit und daraus resultierender finanzieller Schaden sollte in einem gesunden Maß zueinander stehen.

In toto darf ich jemanden zitieren der mal sagte: Es ist für den Kunden sicher nicht entscheidend bis zu welcher Höhe ein Krankenfahrstuhl erstattet wird (oder ob jetzt bis zum 3,5 fachen Satz oder darüber hinaus erstattet wird) Bei den wesentlichen Leistungen im stationären, ambulanten und Zahnbereich unterscheiden sich die Anbieter bei weitem nicht so stark, wie reine Produktrating-Gesellschaften oder Makler es glauben machen wollen.

[Steinbock]

Hallo Kleechen,

meine Antwort war unabhängig jedes Versicherungsunternehmens. Ich möchte hier auch auf keine Details in der Absicherung der Debeka oder eines anderen Versicherers hinweisen.

Wichtig sollte nur sein, dass man bei Vertragsabschluss alle Vertragsleistungen gegenüber stellt und nicht den billigsten Versicherer auswählt.
Wichtig sollte die Leistung sein.

Bei Beihilfetarifen, ist der Versicherungsschutz bei den meisten Versicherer auf eine 100 %ige Absicherung im Zahnersatz bzw. ambulanten Behandlungen abgestellt.
Evt. gibt es bei Kuren, Psychotherapien, Ergotherapien, Logopädie oder beim Auslandsaufenthalt Einschränkungen.
Allerdings handelt es sich hier meist nur um geringe Differenzen, die man auch noch aus Erspartem erbringen kann.

Jedoch eine Transplantation - und ich spreche hier von einem Familienangehörigen - Rg. mit dem 5-fachen Satz der GOA - Eigenanteil 18.000 €.
Diesen Betrag kann man nicht so einfach aus dem Ärmel schütteln.

Du hast natürlich recht, dass solche Behandlungen nur ganz selten auftreten. Jedoch dies kann jedem von uns passieren.

Grüßle vom Steinbock

PS: ich vergaß zu erwähnen - der Familienangehörige ist Beamter

[T802003]

Danke für die interessante Diskussion, aber ich würde gerne noch mal auf meine Ausgangsfrage zurück kommen.

Bei der Beurteilung meiner Kostenzusage war lediglich die medizinische Notwendigkeit zu prüfen. Die Kriterien der Beihilfe sind m.E. sogar strenger als die der PKV, da hier noch die wirtschaftlichkeit geprüft werden kann. Bei der PKV spielt die Prüfung der wirtschaftlichkeit keine besondere Rolle, da der Versicherte laut meinen Bedingungen nicht verpflichtet ist die kostengünstigste Variante zu wählen.

Daher noch mal meine Frage: Wenn die Beihilfe die med. notwendigkeit bejaht und es keine speziellen Regelungen, wie z.B. bei zahnersatz o.ä. gibt, müßte die PKV doch auch zustimmen, da die Kriterien der med. notwendigkeit eigentlich gleich sein müßte.

Einen Automatismus halte ich persönlich auch für quatsch.

Vielleicht gibt es zu dieser Thematik auch noch Meinungen,

[Steinbock]

Hallo,

die Zusage der Beihilfestelle für eine medizinische Behandlung, bedeutet nicht gleichzeitig, dass auch die PKV (Debeka) in gleichem Umfang bezahlen muss.
Bei einer Privaten Krankenkasse kommt es immer auf die entsprechenden Vertragsbedingungen zu den abgeschlossenen Tarifen an.

Es könnte also zu Kürzungen bei der PKV, wie auch zu teilweiser oder vollständiger Ablehnung kommen.

Ich würde einfach die Debeka anrufen und um eine Kostenzusage bitten.

Gruß vom Steinbock

[sportandmore]

hallo,

also wie schon gesagt, die Zusage der Beihilfestelle für eine medizinische Behandlung, bedeutet nicht gleichzeitig, dass auch die PKV in gleichem Umfang bezahlen muss und bei der Debbeka erst recht nicht !
Ich spreche hier aus eigner Erfahrung.
Ich bin mir sicher, dass mehr als 90% der Versicherten nicht wissen was in ihrem Debbeka Tarif alles NICHT versichert ist.

Ich wusste es auch nicht, bis mich ein Kollege darauf angesprochen hat. Nachdem ich dann mal das Kleingedruckte gelesen hab, hab ich sofort gekündigt und zum nächstmöglichen Termin gewechselt.
OK, ich geb gerne zu, ich hatte Glück und hab nen vernünftiger Berater "gefunden". Der hat mir dann noch ganz andre Dinge gezeigt die ich vorher nicht versichert hatte.

Daher Augen auf bei Kauf ! ! - Nicht das billigste Angebot ist auch dass sinnvollste.

vG
SAM

[grummel2005]

also wie schon gesagt, die Zusage der Beihilfestelle für eine medizinische Behandlung, bedeutet nicht gleichzeitig, dass auch die PKV in gleichem Umfang bezahlen muss und bei der Debbeka erst recht nicht !
Ich spreche hier aus eigner Erfahrung.
Ich bin mir sicher, dass mehr als 90% der Versicherten nicht wissen was in ihrem Debbeka Tarif alles NICHT versichert ist.

es wäre hier doch sehr nett, wenn wir aus der Erfahrung profitieren könnten
bitte nenne uns doch einmal die Liste der Dinge, die die Debeka nicht bezahlt, dann könne wir da nachhaken
danke

[Steinbock]

Hallo SAM,

aus Deinem Text kann ich nur entnehmen, dass Du hier die D........ schlecht reden willst.

Allerdings würden mich einmal die Gründe interessieren -

a) was jetzt bei dem neuen Versicherer besser ist,
b) welche Zusatzabsicherung Du zusätzlich noch abgeschlossen hast

Gruß vom Steinbock

[sportandmore]

Hallo Steinbock,

nein es geht nicht um schlecht reden, jeder hat das Recht sich selbst zu entscheiden wofür auch immer er will.

Was mich nur stört sind die ewigen Aussagen zu teuer und das Gejammer wenn dann nicht gezahlt wird.

Es ist nun nicht so, dass wir alle am Hungertuch nagen, es geht uns recht gut , oder?

Z.B. ein klassischer Fall aus dem Kleingedruckten und jetzt bitte nicht sagen es kommt ja nie vor:

- kein Leistungsanspruch bei Logopädie, Ergotherapie
das kostet RICHTIG Geld !

- Krankenfahrstühle bis zu 620 Euro (bei 50% BH = 320EUR) 1x im Jahr
falls ich wirklich mal einen brauche, bekomme ich damit wohl eher weniger, oder ?

- Hilfsmittel aus derselben Gruppe 1 Mal pro KJalenderjahr, dies bedeutet:
wenn man Geh- und Stützapparate, orthopädische Schuheinlagen, Mehrkosten für orthopädische Schuhe, orthopädische Leibbandagen, Bruchbänder, Kompressionsstrümpfe, etc. braucht werden die nur 1x im Jahr erstattet,
klasse ich bekomme einmal im Jahr Schuhe (z.B. Sommerschuhe) und muss dann im nächsten Jahr erst die Winterschuhe kaufen
Kompressionsstrümpfe brauch ich ja auch nur 1x im Jahr

ich glaube einfach, dass es der falsche Ansatz ist immer billig, billig, billig zu suchen
ich bin versichert für den Fall der Krankheit und nicht für den Fall der Gesundheit

Der Preisunterschied zwischen den einzelnen Tarifen ist derart gering, dass ich mich einfach frage, warum für Alles Geld da ist, nur für eine vernünftige Krankenversicherung nicht
und warum sich bei jedem Sch... informiert wird nur hier nicht.

Noch besser finde ich solche Aussagen wie: die GKV ist für Beamte besser, da hat doch jemand schon beim Rechnen in der Schule nicht ganz aufgepasst, oder?

Was soll daran bessern sein wenn ich auf die BH verzichte und den vollen GKV-Beitrag zahlen muss ?
Warum sollte der Beitrag im Alter sich gewaltig erhöhen, wenn die PKV statt 50% nur noch 30% erstatten muss ?

Ich hab halt einen guten Makler im Freundeskreis der nicht nur auf seine Provision, sondern auf die Kunden schaut (weil er auch für dass was er da macht haftet ! ! ) und weiss daher was da von so manchem erzählt wird und kann nur den Rat geben mal wirklich zu vergleichen oder vergleichen zu lassen.

Um auf deine Frage zurück zu kommen:
ich hab 50% BH und daher 50% Restkosten versichert
Heilpraktikerleistungen
Naturheilverfahren
ambulante und stationäre Psychotherapieleistungen
Sehhilfen bis 1000 EUR
keine Selbstbeteiligung
Beihilfergänzung
GOÄ: ohne Begrenzung
GOZ: ohne Begrenzung
2-Bettzimmer + Chef
Kurtagegeld
Krankenhaustagegeld

ich glaube viel mehr geht nicht )


vG

SAM

[Steinbock]

Hallo SAM

an anderer Stelle habe ich schon einige deiner fehlerhaften Texte widerlegt.

Hallo Steinbock,

nein es geht nicht um schlecht reden, jeder hat das Recht sich selbst zu entscheiden wofür auch immer er will.
Was mich nur stört sind die ewigen Aussagen zu teuer und das Gejammer wenn dann nicht gezahlt wird.
Es ist nun nicht so, dass wir alle am Hungertuch nagen, es geht uns recht gut , oder?

wer jammert denn hier ?
Jedoch sind einige Fragen gerade zum Beihilferecht bzw. PKV berechtigt.
Wer beschäftigt sich denn beim Vertragsabschluss groß damit.
Ein Versicherungsvermittler aus der Nachbarschaft gibt sich als Beihilfespezialist aus und schon ist man davon überzeugt, dass dieser einem den richtigen Tarif vermittelt.

Z.B. ein klassischer Fall aus dem Kleingedruckten und jetzt bitte nicht sagen es kommt ja nie vor:
- kein Leistungsanspruch bei Logopädie, Ergotherapie
das kostet RICHTIG Geld !
- Krankenfahrstühle bis zu 620 Euro (bei 50% BH = 320EUR) 1x im Jahr
falls ich wirklich mal einen brauche, bekomme ich damit wohl eher weniger, oder ?
- Hilfsmittel aus derselben Gruppe 1 Mal pro KJalenderjahr, dies bedeutet:
wenn man Geh- und Stützapparate, orthopädische Schuheinlagen, Mehrkosten für orthopädische Schuhe, orthopädische Leibbandagen, Bruchbänder, Kompressionsstrümpfe, etc. braucht werden die nur 1x im Jahr erstattet,
klasse ich bekomme einmal im Jahr Schuhe (z.B. Sommerschuhe) und muss dann im nächsten Jahr erst die Winterschuhe kaufen
Kompressionsstrümpfe brauch ich ja auch nur 1x im Jahr
ich glaube einfach, dass es der falsche Ansatz ist immer billig, billig, billig zu suchen
ich bin versichert für den Fall der Krankheit und nicht für den Fall der Gesundheit
Der Preisunterschied zwischen den einzelnen Tarifen ist derart gering, dass ich mich einfach frage, warum für Alles Geld da ist, nur für eine vernünftige Krankenversicherung nicht
und warum sich bei jedem Sch... informiert wird nur hier nicht.

Mein Tipp ist grundsätzlich, dass man beim Abschluss einer PKV die Leistungen vergleichen sollte und nach dem Leistungsprinzip entscheiden soll.
Wichtig wäre für einen Beihilfeberechtigten, dass er einen Tarif wählt, der auch die Beihilfelücken (Zahnersatz, Brillen, Heilpraktiker, Auslandsreise) absichert.
Außerdem sollte ein Tarif ausgewählt werden, der auch bei Versetzung ins Ausland bzw. späterem Aufenthalt als Ruhestandsbeamter z.B. auf Malorca einen vollständigen Versicherungsschutz bietet.
Und was auch ganz wichtig ist, wenn der Nachwuchs dazu kommt, keine Gesundheitsprüfung erforderlich ist.

Was soll daran bessern sein wenn ich auf die BH verzichte und den vollen GKV-Beitrag zahlen muss ?
Warum sollte der Beitrag im Alter sich gewaltig erhöhen, wenn die PKV statt 50% nur noch 30% erstatten muss ?

und wieder falsch - auf BH kann man nicht verzichten.

Ich hab halt einen guten Makler im Freundeskreis der nicht nur auf seine Provision, sondern auf die Kunden schaut (weil er auch für dass was er da macht haftet ! ! ) und weiss daher was da von so manchem erzählt wird und kann nur den Rat geben mal wirklich zu vergleichen oder vergleichen zu lassen.

Warum reitest Du hier ständig mit der Haftung auf deinem Makler herum.
Jeder Versicherungsvermittler haftet.

Um auf deine Frage zurück zu kommen:
ich hab 50% BH und daher 50% Restkosten versichert
Heilpraktikerleistungen
Naturheilverfahren
ambulante und stationäre Psychotherapieleistungen
Sehhilfen bis 1000 EUR
keine Selbstbeteiligung
Beihilfergänzung
GOÄ: ohne Begrenzung
GOZ: ohne Begrenzung
2-Bettzimmer + Chef
Kurtagegeld
Krankenhaustagegeld
ich glaube viel mehr geht nicht )

Aber sicher geht noch mehr. wie z.B. 1-Bett-Zimmer im Krankenhaus / Beitragsentlastung im Alter / Pflegezusatzversicherung /
Nur dies sollte jeder für sich entscheiden.

für mich z.B. käme ein Kurtagegeld nicht in Frage - dies wird nur benötigt wenn einer gerne einen Kur-Urlaub macht.
Eine Anschlussheilbehandlung (Reha) im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt wird von einer PKV immer gezahlt.

Gruß vom Steinbock