Beleg für Knochenersatzmaterial fehlt, Beihilfe zahlt nicht

[a.hutzmann]

Hallo, es geht um Knochenersatzmaterial bei einer Rechnung. Materialkosten hierfür waren 237,04 Euro.

Die Beihilfestelle (Bund, Düsseldorf) hat die Zahlung des Materials abgelehnt mit folgender Begründung:

Gesondert berechenbare Kosten für Auslagen sowie Material- und Laborkosten, die bei einer zahnärztlichen Behandlung nach den Nummern 2130 bis 2320, 5000 bis 5340, 7080 bis 7100 und 9000 bis 9170 der Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte entstanden sind, sind zu 60 Prozent beihilfefähig (§ 16 Abs.1 BBhV).

Dem Beihilfeantrag lag der Beleg über 237,04€ nicht bei, so dass die Kosten nicht anerkannt werden können.

Nun habe ich den Rechnungsersteller angeschrieben. Die sagen:

Der § 12 Abs. 2.5 der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) lautet: „Die Rechnung muss insbesondere enthalten…bei Ersatz von Auslagen nach § 10 den Betrag und die Art der Auslage; übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 25,56 EUR, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen.“

Das verwendete und berechnete Material Easy Graft wurde jedoch in Verbindung mit der Leistung 9100 aus der GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) notwendig.

In der Rechnung wurde der Gesamtpreis für das Knochenersatzmaterial ausgewiesen und die Art (Bezeichnung) sowie der Preis des Produkts angegeben. Der Zahnarzt ist nicht verpflichtet einen weiteren Nachweis zu erbringen.

Das Beifügen von Belegen oder sonstigen Nachweisen fordert und gestattet die GOZ ausschließlich im Zusammenhang mit zahntechnischen Leistungen. Einen "Lieferantennachweis" fordert die GOZ nicht. Alle anderen Auslagen berechnet der Zahnarzt auf Grund seiner Kalkulation. Bei Auslagenersatz müssen die in Rechnung gestellten Auslagen auf einer nachvollziehbaren Kostenkalkulation beruhen. In der Rechnung genügt grundsätzlich die Angabe des Endpreises.

Die Berechnung der entstandenen Materialkosten erfolgte, im Zusammenhang mit den in Ansatz gebrachen GOZ Leistungen, verordnungskonform nach § 4 Abs. 3 GOZ und wurde nach § 10 der GOZ in der Rechnung aufgelistet.. Insoweit ist die Rechnung verordnungskonform erstellt.

§12 Abs. 2 Nr. 5 der Gebührenordnung für Ärzte greift hier nicht – bitten Sie die Beihilfe um erneute Prüfung.

Wer hat nun recht?

[stuntmanmike]

keine ahnung. konfrontier doch die beihilfe einfach damit. dann wird man es vllt rausfinden. tendenziell behaupte ich mal, dass die beihilfe falsch liegt. einfach aus erfahrung haha. hoert sich ja recht plausibel an was dein arzt da sagt bzw. die abrechnungsstelle von dem.

[a.hutzmann]

Ich werde Widerspruch einlegen und dann berichten wie die Sache ausgegangen ist.

[Ruheständler]

Hallo, Widerspruch einlegen ist eine sehr gute Sache bei dieser Behörde:

mir passiert es immer wieder das ein eingereichtes Rezept oder Rechnung als nicht Beihilfefähig deklariert wird bei einem folgenden Beihilfeantrag mit einem neuen Rezept über das gleiche Medikament oder einer Rechnung wird es anstandslos anerkannt und erstattet , nach einem vertraulichen Gespräch mit einem Beihilfesachbearbeiter wurde mir gesagt ich solle grundsätzlich immer alle Rezepte und Rechnungen einreichen da es so viele unterschiedliche Sachbearbeiter gibt und somit eine Erstattung sicherlich passieren kann

[stuntmanmike]

Hallo, Widerspruch einlegen ist eine sehr gute Sache bei dieser Behörde:

mir passiert es immer wieder das ein eingereichtes Rezept oder Rechnung als nicht Beihilfefähig deklariert wird bei einem folgenden Beihilfeantrag mit einem neuen Rezept über das gleiche Medikament oder einer Rechnung wird es anstandslos anerkannt und erstattet , nach einem vertraulichen Gespräch mit einem Beihilfesachbearbeiter wurde mir gesagt ich solle grundsätzlich immer alle Rezepte und Rechnungen einreichen da es so viele unterschiedliche Sachbearbeiter gibt und somit eine Erstattung sicherlich passieren kann

richtig. wenn eine rechnung auch mal abgelehnt wurde und selbst der widerspruch scheitert einfach beim naechsten beihilfeantrag wieder dazu packen die rechnung. wenn man glueck hat rutscht die durch bzw. ein anderer bearbeiter hat eine andere rechtsauffassung.

[Pipapo]

…..l.l
richtig. wenn eine rechnung auch mal abgelehnt wurde und selbst der widerspruch scheitert einfach beim naechsten beihilfeantrag wieder dazu packen die rechnung. wenn man glueck hat rutscht die durch bzw. ein anderer bearbeiter hat eine andere rechtsauffassung.

Das nennt man versuchten Abrechnungsbetrug, wenn man die gleiche Rechnung 2 mal einreicht. Und das hat Ruheständler auch nicht geschrieben.

[Ruheständler]

…..l.l
richtig. wenn eine rechnung auch mal abgelehnt wurde und selbst der widerspruch scheitert einfach beim naechsten beihilfeantrag wieder dazu packen die rechnung. wenn man glueck hat rutscht die durch bzw. ein anderer bearbeiter hat eine andere rechtsauffassung.

Das nennt man versuchten Abrechnungsbetrug, wenn man die gleiche Rechnung 2 mal einreicht. Und das hat Ruheständler auch nicht geschrieben.

... natürlich nicht die gleiche Rechnung/Rezept wieder beilegen, die Beihilfestelle hat die Daten der Ablehnung sicherlich dokumentiert, natürlich eine neue Rechnung / Rezept mit einem neuerem Datum einreichen, dann ist man auf der sicheren Seite um sich nicht des Vorwurfs der Kostenerschleichung der mehrmaligen Einreichung einer Rechnung/Rezeptes auszusetzen ein bisschen Feingefühl muss man schon anwenden, der jeweilige Beihilfesachbearbeiter kann dann ja wieder ablehnen oder eben genehmigen

[stuntmanmike]

…..l.l
richtig. wenn eine rechnung auch mal abgelehnt wurde und selbst der widerspruch scheitert einfach beim naechsten beihilfeantrag wieder dazu packen die rechnung. wenn man glueck hat rutscht die durch bzw. ein anderer bearbeiter hat eine andere rechtsauffassung.

Das nennt man versuchten Abrechnungsbetrug, wenn man die gleiche Rechnung 2 mal einreicht. Und das hat Ruheständler auch nicht geschrieben.

wenn ich eine rechnung 2 mal einreiche, obwohl sie noch gar nicht erstattet ist dann ist das kein versuchter abrechnungsbetrug. das waere nur so wenn die rechnung schon einmal erstattet wurde, denn es muss nun jedem klar sein, dass mans ich eine rechnung nur einmalig erstatten lassen kann. das ist aber natuerlich was ganz anderes. ich kann eine erstattung fuer eine nicht erstattete rechnung so oft beantragen wie ich moechte. eine vorherige ablehnung hindert mich nicht daran. die rechtsauffassung der beihilfestelle ist nicht heilig und meiner erfahrung nach ist sie auch haeufig falsch.

da habe ich aber den ruheständler falsch verstanden

[connigra]

Hallo,

ich habe mir soeben meine Kieferchriurgenrechnung herausgesucht.
Ich habe ebenfalls die Ziffer9100 abgerechnet bekommen Aufbau des Alveolarfortsatzes durch Augmenatation. 348,49 €.
Hier weigert sich die Post B und Beihilfe diese Leistung anzuerkennen und hat stattdessen die viel kostengünstigere Ziffer 9090 erstattet .

Allerdings hat mein Kieferchirurg die Kosten für Auslagen nach §3, §4GOZ und§10 GÖÄ in Höhe von 227,63 genau aufgeschlüsselt
1. §10 GO materialkosten Anästhesie gemäß §10GOÄ/§4 Abs 3GOZ A* 0,95€
2. §10 GO materialkosten Anästhesie gemäß §10GOÄ/§4 Abs 3GOZ A* 0,95€
3.Camlo Camlog-Implantat Screw LIne/progressive Line A*g1 153,48 €
4.§10fa.Resorba, Nahtmaterial Supramid4/0nach§10GOÄ GOÄ/§4Begründung :GOZ A,A* 2,09€
5.§10Bio Oss 0,25g250-1000gem.§10GOÄ/§4 GOZ A* GOÄ 70,17€

A*:siehe Vermerk unter Leistungsziffer

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was deine Beihilfe hier will, ist ein Nachweis zu welchem Preis dein Behandler eingekauft hat? Er kauft sicher im großen Stil ein.
Bei mir wollte weder Kasse noch Beihilfe Einkaufbelege sehen.
Frage doch bei deiner zuständigen Landeszahnärztekammer nach. Die antworten sehr schnell .
Das Szebnario von dem du hier berichtest, kenne ich eigentlich nur von Spritzen, wenn diese einen Betrag von 25,57 € oder in der Art überschreiten.Sprich wenn ich 15 mal Infiltrationen mit Prokain bekomme, und der Doc setzt für die 15 Ampullen 40 € Materialkosen an, dann muss er nachweisen, dass er diese wirklich zu dem Preis und nicht günstiger eingekauft hat. Kosten die Spritzen unter 25,57€ , dann muss er nichts belegen.
Grüße

[a.hutzmann]

Nachdem ich Widerspruch eingelegt hatte, kam heute ein neuer Bescheid.

Beihilfebescheid
- Nachberechnung -
Sehr geehrter Herr xxx,
auf Ihren Beihilfeantrag vom 17.03.2023, eingegangen am 17.03.2023, wird eine Beihilfe in Höhe von 1.251,97 Euro festgesetzt. Der Beihilfebescheid vom 24.04.2023 wird entsprechend geändert.
Die Details der Festsetzung können Sie den nachfolgenden Seiten entnehmen.

Rechtsbehelfsbelehrung:
Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch beim BVA, Ref. B II 2 (Versorger), Postfach 30 10 54, 40410 Düsseldorf erhoben werden.

Gesondert berechenbare Kosten für Auslagen sowie Material- und Laborkosten, die bei einer zahnärztlichen Behandlung nach den Nummern 2130 bis 2320, 5000 bis 5340, 7080 bis 7100 und 9000 bis 9170 der Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte entstanden sind, sind zu 60 Prozent beihilfefähig (§ 16 Abs.1 BBhV).

Aber wieso bekomme ich eine Neuberechnung und keinen Widerspruchsbescheid?

Der Rechtsbehelf erscheint mir auch fragwürdig.

[Dienstunfall_L]

Wir wissen nicht, welche Beihilfeanträge gestellt wurden, was im Beihilfebescheid vom 24.4. bewilligt und nun geändert wurde - und ob mit der „ Beihilfe in Höhe von 1.251,97 Euro“ die tatsächlichen Kosten wie im Widerspruch gefordert übernommen werden.

[a.hutzmann]

Es geht um das Verfahren ansich. Auf einen Widerspruch erfolgt doch eigentlich ein Widerspruchsbescheid mit ganz anderem Rechtsbehelf.