Beihilfe zahlt nicht

[yussibaer]

Hallo an alle,

meine Beihilfe will mir Nasentropfen und ähnliche Sachen nicht zahlen. Wahrscheinlich sträuben Sie sich, weil es eine Kochsalzlösung ist. Auch bei Mandelöl für meine einjährige Tochter zahlen Sie nicht. ABER: Ich habe ein Rezept vom Arzt dafür verschrieben bekommen. Also ich finde das von der Denkweise her schon merkwürdig. Das ist doch etwas, was der Arzt anordnet. Wieso wird das nicht erstattet. Kennt jemand irgendwelche Gesetze, die ich im Widerspruchsschreiben nennen kann.

Weiterhin haben Sie mir eine Zahnarztrechnung nicht komplett erstattet (Rechnungsbetrag: 92,29 EUR. Erstattungsbetrag: 37,99 EUR); und zwar mit den Hinweisen:

- Die Aufwendungen sind gem. §5 Abs. 1 Satz 4 NBhVO grundsätzlich angemessen bis zur Höhe des Gebührensatzes für eine durchschnittliche Leistung. Gem. §5 Abs. 3 GOÄ bildert der 1,8fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung für die in den Abschnitten A, E und O der GOÄ genannten Leistungen ab. Eine Überschreitung dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn die Besonderheiten der Bemessungskriterien (Schwierigkeit und Zeitaufwand der Leistung, Umstände bei der Ausführung) dies rechtfertigen und dies schriftlich und nachvollziehbar begründet wurde. Insbesondere muss aus der Begründung auch hervorgehen, dass bei der Behandlung der betreffenden Person patientenbezogene Besonderheiten vorlagen, die eine Ausnahme darstellen. Die Wiedergabe standardisierter Formulierungen genügt nicht.
- Die berechnete Gebührenziffe 5004 überschreitet den regelmäßigen Schwellenwert.

Kann jemand helfen?

Viele Grüße,
Stefanie

[afo1]

Schau in die Beihilfe Verordnung und lege Widerspruch ein.

[Silencium]

Mit welcher Begründung wurde die Nichterstattung der Arzneimittel denn begründet?

§ 17 Abs. 3 NBhVO führt hierzu aus:
Nicht beihilfefähig sind auch Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, es sei denn, dass sie

für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr bestimmt sind,
für Kinder und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr bestimmt sind,
apothekenpflichtig sind und in Form von Spritzen, Salben und Inhalationen bei einer ambulanten Behandlung verbraucht wurden,
bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten und mit dieser Begründung verordnet werden,
als Begleitmedikation zu einer medikamentösen Therapie mit einem Arzneimittel, dessen Aufwendungen beihilfefähig sind, mit der Begründung verordnet werden, dass diese Begleitmedikation nach der Fachinformation des Herstellers des Arzneimittels, dessen Aufwendungen beihilfefähig sind, zwingend erforderlich ist, oder
zur Behandlung einer unerwünschten, schwerwiegenden Arzneimittelwirkung verordnet werden, die trotz bestimmungsgemäßer Anwendung eines Arzneimittels, dessen Aufwendungen beihilfefähig sind, eingetreten ist.

Die nicht erstatteten Aufwendungen unterfallen mutmaßlich keinem der Ausnahmetatbestände. Die Tatsache, dass eine ärztliche Verordnung vorliegt, ändert hieran nichts. Gerade bei Nasentropfen und Mandelöl handelt es sich in aller Regel um nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel. Die meisten Beihilfestellen arbeiten EDV-gestützt, sodass die Medikamente hinsichtlich dieser Kriterien schon automatisch anhand der PZN abgeprüft werden.

Kassenpatienten kennen diese Praktik eher unter dem Stichwort "grünes Rezept", diese Aufwendungen trägt die Krankenkasse nicht.

Überspitzt zur Veranschaulichung: Verordnet der Arzt eine Kiste Bier, führt dies auch nicht zur Beihilfefähigkeit

Hinsichtlich der Zahnarztrechnung hat die Beihilfestelle ja bereits die rechtliche Begründung für Ihre Entscheidung hinreichend dargelegt. Sofern hier auf der Rechnung tatsächlich Standardformulierungen wie "erhöhter Zeitaufwand" etc. zur Begründung herangezogen wurden, ist die Entscheidung der Beihilfestelle rechtskonform.

Zu guter letzt möchte ich nochmal den grundsätzlichen Charakter des Beihilfesystems in Erinnerung führen:

"Die Fürsorgepflicht verlangt nicht, dass das durch die Beihilfe nicht gedeckte Risiko von Aufwendungen in Krankheitsfällen versicherbar und dass ein vollständiger Ausgleich der Kosten durch Beihilfe und Versicherungsleistungen möglich ist" (so z.B. BVerwG, Beschluss vom 03.07.03, 2 C 36 / 02 und die st. RSpr.)

Nach meiner ersten Einschätzung dürfte der Bescheid daher hinsichtlich der monierten Punkte materiell rechtmäßig sein.