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Hallo zusammen,

ich hätte mal eine Frage zu der Beihilfe, da das für mich absolutes Neuland ist.

Mein Mann ist seit 1990 bei der Bundeswehr; ich war immer gesetzlich versichert, solange ich berufstätig war. Durch eine schwere Krankheit bin ich seit 2011 Rentnerin und ebenfalls gesetzlich versichert.

Zusätzlich leide ich noch an einer Fettverteilungsstörung; hier hilft momentan nur eine Fettabsaugung aus medizinischen Gründen. Obwohl dies (noch) keine Kassenleistung ist (der GBA wird demnächst darüber entscheiden), hat mir meine KK 3 Operationen bewilligt, aber signalisiert, dass ich keine weiteren OP genehmigt bekomme.

Jedoch habe ich eine weitere OP auf eigene Kosten durchführen lassen, damit ich mit dieser Sache endlich abschließen konnte, da diese Krankheit auch starke Schmerzen verursacht.

Mein Mann ist dann von einer Sachbearbeiterin der Beihilfestelle angesprochen worden (er erzählte wohl von meiner Krankheit), dass ich u. U. als in der Beihilfe berücksichtigungsfähiges Familienmitglied gelte und dass wir versuchen sollten, einen Teil der von mir gezahlten Kosten erstattet zu bekommen.

Das habe ich getan und kurze Zeit später kam die Ablehnung, gegen die ich Widerspruch eingelegt habe. Mein Facharzt hat mir ein Gutachten ausgestellt, dass es sich hierbei nicht um eine kosmetische OP handelt, sondern um eine medizinisch notwendige OP handelt. Daraufhin bekam ich ein Schreiben, dass man die medizinische Notwendigkeit anerkennt und ich möchte noch eine Bescheinigung meiner KK einreichen, warum diese die OP nicht gezahlt haben. Meine KK hat ein Schreiben ausgestellt, dass sie bereits 3 OP gezahlt haben und sie somit keine weiteren Eingriffe zahlen, zumal es ja (noch) keine Kassenleistung ist.

Seit einer Woche habe ich nun das Geld der Beihilfestelle auf dem Konto. Da ich als Ehefrau zu 70 % berücksichtigungsfähig bin, wundere ich mich nun, warum von der Gesamtrechnung nur 35 % überwiesen wurden. Einen Bescheid habe ich komischerweise noch nicht.

Ich werde auch direkt bei der Beihilfestelle nachfrage, wollte aber erst den Bescheid abwarten und hier mal nachfragen, ob jemand damit schon ähnliche Erfahrungen gemacht hat? Mir kam in den Sinn, dass die Beihilfe vielleicht der Meinung ist, dass die restlichen 35 % von der KK zu zahlen wären?

Ich hoffe, dass ich bald einen Bescheid in der Hand halte und weiß, warum man mir die Hälfte überwiesen hat?

Bitte entschuldigt den langen Beitrag, aber ich habe mit der Beihilfe noch nie etwas zu tun gehabt.

LG
aidafan301286

aidafan301286 hat geschrieben:
Seit einer Woche habe ich nun das Geld der Beihilfestelle auf dem Konto. Da ich als Ehefrau zu 70 % berücksichtigungsfähig bin, wundere ich mich nun, warum von der Gesamtrechnung nur 35 % überwiesen wurden. Einen Bescheid habe ich komischerweise noch nicht.

Ich werde auch direkt bei der Beihilfestelle nachfrage, wollte aber erst den Bescheid abwarten und hier mal nachfragen, ob jemand damit schon ähnliche Erfahrungen gemacht hat? Mir kam in den Sinn, dass die Beihilfe vielleicht der Meinung ist, dass die restlichen 35 % von der KK zu zahlen wären?
Ich hoffe, dass ich bald einen Bescheid in der Hand halte und weiß, warum man mir die Hälfte überwiesen hat?

Fordere den Bescheid an und lasse ihn dir erläutern.

Okay, danke.......ich dachte, der käme automatisch und vor allem, bevor das Geld da ist.

So, nun bin ich ein klein wenig schlauer.....zumindest weiß ich jetzt, warum mir nicht die vollen 70 %, die mir als berücksichtigungsfähige Person zustehen würde, bekommen haben. Verstehen kann ich es trotzdem nicht so richtig. Vielleicht denke ich falsch und jemand von Euch kann mir helfen?

Verwiesen wird auf folgenden §:

§ 9 Anrechnung von Erstattungen und Sachleistungen

§ 9 hat 3 frühere Fassungen und wird in 5 Vorschriften zitiert

(1) 1Soweit Aufwendungen aufgrund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen von dritter Seite getragen oder erstattet werden, sind sie vor Berechnung der Beihilfe von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen. 2Dies gilt nicht für Erstattungen und Sachleistungen

1.
an beihilfeberechtigte Personen, die dem gemeinsamen Krankenfürsorgesystem der Europäischen Gemeinschaft angehören, oder

2.
der gesetzlichen Krankenversicherung aus einem freiwilligen Versicherungsverhältnis.

3Unterhaltsansprüche von beihilfeberechtigten Personen gelten nicht als Ansprüche auf Kostenerstattung.

(2) Von Aufwendungen für Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen ist der höchstmögliche Festzuschuss der gesetzlichen Krankenversicherung abzuziehen.

(3) 1Sind Erstattungs- oder Sachleistungsansprüche gegenüber Dritten nicht geltend gemacht worden, sind sie gleichwohl bei der Beihilfefestsetzung zu berücksichtigen. 2Hierbei sind Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel in voller Höhe anzusetzen. 3Andere Aufwendungen, deren fiktiver Leistungsanteil nicht nachgewiesen wird oder ermittelt werden kann, sind in Höhe von 50 Prozent der entstandenen Aufwendungen als zustehende Erstattungs- oder Sachleistungen anzusetzen. 4Die Sätze 1 bis 3 gelten nicht für

1.
Erstattungen und Sachleistungen nach § 10 Abs. 2, 4 und 6 des Bundesversorgungsgesetzes oder nach Vorschriften, die hierauf Bezug nehmen,

2.
berücksichtigungsfähige Kinder, die von der Pflichtversicherung in der gesetzlichen Kranken- oder Rentenversicherung einer anderen Person erfasst werden, und

3.
Erstattungen und Sachleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung aus einem freiwilligen Versicherungsverhältnis.

(4) Bei Personen, die nach § 3 beihilfeberechtigt oder bei einer nach § 3 beihilfeberechtigten Person berücksichtigungsfähig sind, kann von der Anrechnung eines Leistungsanteils nach Absatz 3 Satz 1 bis 3 abgesehen werden, wenn die zustehenden Leistungen wegen Gefahr für Leib und Leben nicht in Anspruch genommen werden konnten oder wegen der besonderen Verhältnisse im Ausland tatsächlich nicht zu erlangen waren.



Ich verstehe das jetzt so, dass man davon ausgeht, als hätte die KK einen Anteil erstattet, was sie aber nicht getan hat. Sind Erstattungsansprüche nicht geltend gemacht worden, geht die Beihilfe trotzdem davon aus und rechnet auch so. Okay, aber ich habe ja versucht, dass sich die KK an den OP-Kosten beteiligt. Diese OP ist zwar von einem Facharzt als medizinisch notwendig bescheinigt; die OP (Liposuktion) steht aber nicht im Leistungskatalog der KK.

Kann dann die Beihilfestelle dann so tun, als hätte ich einen Zuschuss von der KK bekommen?

LG